La Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico, es un documento legal y técnico que establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.
Paso 1: Identificación del paciente. Cada nota en el expediente debe iniciar con los datos de identificación: nombre completo del paciente, fecha de nacimiento, sexo y número de afiliación (si aplica). Por ejemplo: "Juan Pérez López, 15/03/1988, Masculino, Número de afiliación: 123456789".
Paso 2: Elaboración de notas médicas. Se deben registrar las notas correspondientes a cada evento de atención. Esto incluye la nota inicial (motivo de consulta, padecimiento actual, exploración física, etc.), notas de evolución (seguimiento del paciente) y notas de interconsulta (opinión de otro especialista). Ejemplo de nota inicial: "Paciente refiere dolor abdominal desde hace 3 días. A la exploración, abdomen blando y depresible. Se solicita biometría hemática".
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Paso 3: Registro de medicamentos. Se debe especificar el nombre del medicamento, dosis, vía de administración y frecuencia. Ejemplo: "Paracetamol 500mg, vía oral, cada 8 horas". Además, se debe registrar cualquier reacción adversa.
Paso 4: Consentimiento informado. Para procedimientos invasivos o riesgosos, se debe obtener el consentimiento informado del paciente o su representante legal. Este documento debe explicar el procedimiento, riesgos y beneficios, y debe estar firmado por ambas partes.
Paso 5: Resguardo y confidencialidad. El expediente clínico debe ser resguardado con seguridad y debe garantizar la confidencialidad de la información del paciente. Sólo el personal autorizado puede acceder a él.
Usos prácticos: La NOM-004-SSA3-2012 garantiza la continuidad de la atención médica al contar con un registro completo y ordenado del historial del paciente. Además, protege legalmente tanto al paciente como al personal de salud al documentar los procedimientos y decisiones tomadas.
