La NOM-004-SSA3-2012, Del Expediente Clínico, define los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico. En esencia, establece cómo deben documentarse las atenciones médicas en México.
Para entenderla, podemos dividirla en pasos clave:
1. Integración: Un expediente clínico completo debe incluir: historia clínica, notas médicas, resultados de estudios (laboratorio, imagen), hojas de enfermería, consentimiento informado, entre otros. Ejemplo: Si un paciente consulta por dolor abdominal, el expediente debe contener la descripción del dolor, los hallazgos del examen físico, resultados de análisis de sangre y el plan de tratamiento.
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2. Elaboración: Cada entrada debe ser legible, sin abreviaturas no estandarizadas y con fecha, hora y nombre completo y firma del profesional de la salud. Ejemplo: En lugar de escribir "Px refiere dolor", debe ser "Paciente refiere dolor en epigastrio de intensidad 7/10, inicio hace 3 horas. Dr. Juan Pérez, Firma".
3. Uso: El expediente clínico es una herramienta para la atención del paciente, la investigación y la docencia, siempre respetando la confidencialidad. Ejemplo: Utilizar la información del expediente para ajustar el tratamiento farmacológico del paciente en la siguiente consulta.
4. Conservación: El expediente debe conservarse por un periodo mínimo de 5 años, ya sea en formato físico o electrónico, garantizando su integridad y confidencialidad. Ejemplo: Almacenar los expedientes electrónicos en servidores seguros con copias de seguridad regulares.
La NOM-004-SSA3-2012 es crucial porque asegura la calidad de la atención médica, protege los derechos del paciente y respalda legalmente las acciones de los profesionales de la salud. Un expediente bien elaborado facilita el seguimiento del paciente y la toma de decisiones informadas. Por ejemplo, en caso de una demanda por mala praxis, un expediente completo y preciso puede ser la mejor defensa.
