Formato De Historia Clinica Segun Norma Oficial Mexicana

La Norma Oficial Mexicana (NOM) regula la estructura y el contenido de la historia clínica en México. Crear una historia clínica conforme a esta norma implica seguir una serie de pasos específicos. El objetivo es asegurar un registro completo y ordenado de la atención médica.

Paso 1: Identificación del Establecimiento y del Paciente

Primero, es necesario identificar el establecimiento médico. Incluye el nombre, la dirección, y la clave del Registro Federal de Contribuyentes (RFC). También, registra los datos del paciente, como nombre completo, fecha de nacimiento, sexo, domicilio, y número de afiliación (si aplica).

Ejemplo: Hospital "El Buen Samaritano", Calle Principal #123, RFC: ABS123456789. Paciente: Juan Pérez López, 15/03/1980, Masculino, Calle Secundaria #456, Afiliación IMSS: 1234567890.

Paso 2: Ficha de Identificación

La ficha de identificación contiene información esencial del paciente. Además de los datos básicos, incluye estado civil, ocupación, escolaridad, y tipo de sangre. También, registra el nombre y teléfono de un familiar responsable en caso de emergencia.

Ejemplo: Estado Civil: Casado, Ocupación: Ingeniero, Escolaridad: Licenciatura, Tipo de Sangre: O Positivo. Familiar Responsable: María López, Teléfono: 55-1234-5678.

Paso 3: Motivo de la Consulta

Describe brevemente la razón principal por la que el paciente busca atención médica. Utiliza las palabras del paciente, si es posible. Esto ayuda a comprender la perspectiva del paciente y la urgencia de la situación.

Ejemplo: "Dolor de cabeza intenso desde hace tres días" o "Fiebre y tos persistente". Es importante ser específico y conciso en la descripción del síntoma principal.

Paso 4: Antecedentes Heredofamiliares

Registra las enfermedades relevantes que han afectado a los familiares del paciente. Pregunta sobre diabetes, hipertensión, cáncer, enfermedades cardíacas y otras condiciones hereditarias. La información ayuda a evaluar el riesgo del paciente a desarrollar ciertas enfermedades.

Ejemplo: Padre con diabetes tipo 2, madre con hipertensión arterial. Abuelo paterno con cáncer de próstata. Anota si hay ausencia de antecedentes relevantes.

Paso 5: Antecedentes Personales No Patológicos

Documenta los hábitos y el estilo de vida del paciente. Pregunta sobre alimentación, actividad física, tabaquismo, consumo de alcohol y uso de drogas. Registra información sobre inmunizaciones y alergias conocidas.

Ejemplo: Alimentación balanceada, ejercicio regular (3 veces por semana). Fumador (10 cigarrillos al día), consumo ocasional de alcohol. Vacunación completa según esquema nacional. Alergia a la penicilina.

Paso 6: Antecedentes Personales Patológicos

Registra las enfermedades previas que ha tenido el paciente. Incluye cirugías, hospitalizaciones, transfusiones y traumatismos. Anota la fecha de diagnóstico y el tratamiento recibido.

Ejemplo: Varicela a los 5 años, apendicectomía a los 20 años. Hospitalización por neumonía en 2015. Transfusión sanguínea en 2010 por anemia. Asegúrate de registrar todos los detalles relevantes.

Paso 7: Exploración Física

Realiza una exploración física completa del paciente. Registra los signos vitales: presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura y peso. Examina cada sistema del cuerpo (cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, neurológico, etc.) y anota los hallazgos relevantes.

Ejemplo: Presión Arterial: 120/80 mmHg, Frecuencia Cardíaca: 72 lpm, Frecuencia Respiratoria: 16 rpm, Temperatura: 37°C. Auscultación pulmonar normal, abdomen blando y depresible. Describe cada hallazgo de manera clara y precisa.

Paso 8: Estudios de Laboratorio y Gabinete

Registra los resultados de los estudios de laboratorio y gabinete que se hayan realizado. Incluye la fecha de la prueba, el nombre del estudio y los resultados obtenidos. Compara los resultados con los valores normales de referencia.

Ejemplo: Biometría hemática (10/05/2023): Hemoglobina 14 g/dL, Leucocitos 8,000/mm3. Radiografía de tórax (10/05/2023): Sin alteraciones significativas. Asegúrate de incluir las unidades de medida.

Paso 9: Diagnóstico

Establece un diagnóstico preciso basado en la información recopilada. Utiliza la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10) para codificar el diagnóstico. Considera los diagnósticos diferenciales si es necesario.

Ejemplo: Diagnóstico Principal: Gripe (J11.1). Diagnóstico Diferencial: Rinitis alérgica. El diagnóstico debe ser claro y respaldado por la evidencia clínica.

Paso 10: Tratamiento

Describe el plan de tratamiento que se le proporcionará al paciente. Incluye medicamentos, dosis, vía de administración y frecuencia. Indica otras medidas terapéuticas como fisioterapia, dieta o reposo. Proporciona instrucciones claras al paciente sobre el tratamiento a seguir.

Ejemplo: Paracetamol 500 mg vía oral cada 8 horas por 5 días. Reposo en cama. Ingesta abundante de líquidos. Explica al paciente los posibles efectos secundarios del medicamento.

Paso 11: Pronóstico

Establece un pronóstico basado en la evolución del paciente. Indica las posibles complicaciones y la probabilidad de recuperación. Ajusta el pronóstico según la respuesta al tratamiento.

Ejemplo: Pronóstico favorable con el tratamiento indicado. Seguimiento en 7 días para evaluar la evolución. Indica al paciente los signos de alarma para buscar atención médica inmediata.

Paso 12: Notas de Evolución

Registra el progreso del paciente en cada consulta subsecuente. Anota los cambios en los síntomas, los resultados de los estudios y las modificaciones al tratamiento. Mantén un registro cronológico de la evolución del paciente.

Ejemplo: 15/05/2023: Mejora de los síntomas. Disminución de la fiebre. Continúa con el tratamiento indicado. Anota cualquier cambio significativo en la condición del paciente.

Paso 13: Notas de Egreso

Al dar de alta al paciente, elabora una nota de egreso detallada. Resume el motivo de ingreso, el diagnóstico, el tratamiento recibido y el estado del paciente al egreso. Proporciona recomendaciones para el seguimiento ambulatorio.

Ejemplo: Motivo de Ingreso: Neumonía. Diagnóstico: Neumonía adquirida en la comunidad. Tratamiento: Antibióticos intravenosos. Estado al Egreso: Estable. Recomendaciones: Continuar antibióticos vía oral por 7 días. Seguimiento con médico familiar en 1 semana.